במילוי הצהרה זו הנך מצהירה כי תשובותייך תואמות את מצבך הרואי העדכני,
• הוסבר לי ואני מבינה כי במידה ואני סובלת מכל בעיה רפואית, בין אם מוזכרת ובן אם לאו, עליי להודיע על כך למטפלת מראש וטרם קבלת טיפול כלשהו. הריני מצהיר/ה כי אינני מסתיר/ה מידע באשר למצבי הרפואי, לרבות מחלות מהן אני סובל/ת טיפולים שונים שעברתי או שבכוונתי לעבור, רגישויות לתרופות או לחומרים או אלרגיות שונות.
• הוסבר לי כי תיתכן תגובה אלרגית, או הופעת פצע חום, לחומרי האלחוש בהם נעשה שימוש במסגרת הטיפול וכן לחומרים או תכשירים נוספים בהם נעשה שימוש במהלך הטיפול או לאחריו.
• הוסבר לי ואני מבינה כי במקרה של ספק לגבי הליך הטיפול אני רשאית להיוועץ בגורם רפואי מוסמך מטעמי באשר לאפשרות לעבור את הטיפול