שאלון רפואי


שאלון זה נכתב על מנת להגן עלייך במהלך הטיפול, כל מסירת מידע שגוי הינו אחריותך הבלעדית 




















הצהרת בריאות זו מחליפה הצהרת בריאות בכתב,

בריאות בכתב- נא לאשר אותה בכיתוב 
"הנני מאשרת וחותמת על הצהרת בריאות זו" 
ואת שמך המלא 

במידה ואחת התשובות שלך הן כן יש לציין זאת בחתימה