1. בית
  2. שאלון רפואי

שאלון רפואי

שאלון זה נכתב על מנת להגן עלייך במהלך הטיפול, כל מסירת מידע שגוי הינו אחריותך הבלעדית 




















הצהרת בריאות זו מחליפה הצהרת בריאות בכתב,

בריאות בכתב- נא לאשר אותה בכיתוב 
"הנני מאשרת וחותמת על הצהרת בריאות זו" 
ואת שמך המלא 

במידה ואחת התשובות שלך הן כן יש לציין זאת בחתימה