שאלון רפואי


במילוי הצהרה זו הנך מצהירה כי תשובותייך תואמות את מצבך הרואי העדכני,
• הוסבר לי ואני מבינה כי במידה ואני סובלת מכל בעיה רפואית, בין אם מוזכרת ובן אם לאו, עליי להודיע על כך למטפלת מראש וטרם קבלת טיפול כלשהו. הריני מצהיר/ה כי אינני מסתיר/ה מידע באשר למצבי הרפואי, לרבות מחלות מהן אני סובל/ת טיפולים שונים שעברתי או שבכוונתי לעבור, רגישויות לתרופות או לחומרים או אלרגיות שונות.
• הוסבר לי כי תיתכן תגובה אלרגית, או הופעת פצע חום, לחומרי האלחוש בהם נעשה שימוש במסגרת הטיפול וכן לחומרים או תכשירים נוספים בהם נעשה שימוש במהלך הטיפול או לאחריו.
• הוסבר לי ואני מבינה כי במקרה של ספק לגבי הליך הטיפול אני רשאית להיוועץ בגורם רפואי מוסמך מטעמי באשר לאפשרות לעבור את הטיפול





















הצהרת בריאות זו מחליפה הצהרת בריאות בכתב,

בריאות בכתב- נא לאשר אותה בכיתוב 
"הנני מאשרת וחותמת על הצהרת בריאות זו" 
ואת שמך המלא 

במידה ואחת התשובות שלך הן כן יש לציין זאת בחתימה